入館お申込フォーム

STEP1 お客様情報の入力

お手数ですが、各項目名に応じて必要な情報をご入力頂き、終わりましたら最下部にある[確認する]ボタンをクリックしてください。なお、必須の記載のある項目は必ずご入力ください。

希望会館情報

第二希望会館がある場合はチェックを入れ、第二希望会館を選択してください。
第一希望会館名必須	ドーミー西葛西Lei
第二希望会館名任意
食事形態必須	食事込み食事別（または食事無）
居室形態必須	個室二人部屋
館費支払方法必須	月払い半年払い年払い
契約年数必須	1年 2年 3年 4年 ※想定契約期間が1年に満たないという方は「1年」を選択いただき、下記「入館予定時期」で「それ以外」を選択してください。
入館予定時期必須	入学と合わせて(3月末、4月頭) それ以外

入館希望者様情報

お名前（漢字）必須	姓名
お名前（カタカナ）必須	セイメイ
性別必須	男性女性
生年月日必須	年月日
郵便番号必須	― 郵便番号が分からない場合はこちらでご確認ください
都道府県必須
市区町村番地必須
建物名任意
現在の学校名必須
進学予定先は必須	決定しているこれから既に在学している
決定がこれからの場合、日付をご記入ください必須	年月日頃決定
入学の学校名必須
学部・学科・コース必須

保護者様情報

住所・郵便番号が入館希望者様と異なる場合にはチェックを入れ、下記項目を入力してください。
入館希望者との続柄必須
お名前（漢字）必須	姓名
お名前（カタカナ）必須	セイメイ
契約書送付先は必須	保護者様住所入館希望者様住所
郵便番号必須	― 郵便番号が分からない場合はこちらでご確認ください
都道府県必須
市区町村番地必須
建物名任意

ご記入者様情報

※ご記入者様情報が、当社からご連絡をさせていただく場合の宛先になります。あらかじめご了承ください。

ご記入者様必須
電話番号必須	― ―
携帯電話番号任意	― ―
メールアドレス必須	※入力ミスがありますと、案内や通知が届かない恐れがございます。よくご確認ください。
メールアドレス確認用必須

お問い合わせの前に

お客様の個人情報等は、厳重に取り扱います。個人情報保護方針はこちら。
お客様にご入力いただいたメールアドレスが間違っている場合等はお返事できない場合がございます。よくご確認ください。
お電話でのお問い合わせは、各地域の学生会館事務局までおかけください。

※営業時間

4～9月　9:00～17:30(平日のみ)　10～3月　9:00～17:30(年末年始を除き無休)

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