●入寮希望者ご入力欄●

フリガナ	姓 　名 全角カタカナ入力
お名前	姓 　名 全角入力
性別	男　 女
生年月日	西暦 19 年 以下からお選び下さい 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12 　 月 以下からお選び下さい 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12　 13　 14　 15　 16　 17　 18　 19　 20　 21　 22　 23　 24　 25　 26　 27　 28　 29　 30　 31 　 日生まれ　半角入力でお願いします
住　所	契約書の送付先住所をご入力ください。 〒 - 　　　半角入力 以下からお選び下さい 北海道　 青森県　 秋田県　 山形県　 岩手県　 宮城県　 福島県　 茨城県　 栃木県　 群馬県　 千葉県　 埼玉県　 東京都　 神奈川県　 静岡県　 山梨県　 新潟県　 愛知県　 岐阜県　 長野県　 富山県　 石川県　 福井県　 滋賀県　 三重県　 京都府　 大阪府　 奈良県　 和歌山県　 兵庫県　 鳥取県　 島根県　 岡山県　 広島県　 山口県　 香川県　 徳島県　 高知県　 愛媛県　 福岡県　 佐賀県　 長崎県　 熊本県　 鹿児島県　 大分県　 宮崎県　 沖縄県　 海外 　 ↓全角入力でお願いします ↑市区町村郡、町名、丁目、番地、号、アパート/マンション名、号室、ビル名等を入力して下さい。
電話番号	半角入力＞例：03-5295-7811（市外局番から入力）
出身高校	以下からお選び下さい 都立 道立 府立 県立 市立 私立 国立 高校 以下からお選び下さい 3年 2年 1年 卒業
E-mail	半角入力＞例：halu@gakuseikaikan.com 電子メールアドレスにミスがありますと、案内、通 知等が届かないおそれがあります。よくご確認ください。

入学の学校	東邦大学

●保証人様ご入力項目●

フリガナ	姓 　名 全角カタカナ入力
氏　名	姓 　名 全角入力
生年月日	西暦 19 年 以下からお選び下さい 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12 　 月 以下からお選び下さい 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　 11　 12　 13　 14　 15　 16　 17　 18　 19　 20　 21　 22　 23　 24　 25　 26　 27　 28　 29　 30　 31 　 日生まれ　半角入力でお願いします
住　所 （保証人）	保証人様、住所・郵便番号が同じ場合は左記チェックボックスをチェックしてください。 ※入寮希望者様入力事項と違う場合にのみ入力してください。 〒 - 　　　半角入力 以下からお選び下さい 北海道　 青森県　 秋田県　 山形県　 岩手県　 宮城県　 福島県　 茨城県　 栃木県　 群馬県　 千葉県　 埼玉県　 東京都　 神奈川県　 静岡県　 山梨県　 新潟県　 愛知県　 岐阜県　 長野県　 富山県　 石川県　 福井県　 滋賀県　 三重県　 京都府　 大阪府　 奈良県　 和歌山県　 兵庫県　 鳥取県　 島根県　 岡山県　 広島県　 山口県　 香川県　 徳島県　 高知県　 愛媛県　 福岡県　 佐賀県　 長崎県　 熊本県　 鹿児島県　 大分県　 宮崎県　 沖縄県　 海外 　 ↓全角入力でお願いします。 ↑市区町村郡、町名、丁目、番地、号、アパート/マンション名、号室、ビル名等を入力して下さい。
電話番号	保証人様、電話番号が上入力力と同じ。 ※入寮希望者様入力事項と違う場合にのみ入力してください。 半角入力＞例：0120-88-1030（市外局番から入力）
携帯電話	半角入力＞例：090-8888-1030
入寮希望者との続柄	以下から以下からお選び下さい 父 母 祖父 祖母 叔母 その他 全角入力＞例： 父

●以下の項目をご入力下さい●

第一希望	↑ご希望の寮名をご入力下さい＞例：ドミトリー共立	（個室/食事込） （個室/食事別） ↑食事込・別が選択可能な学生寮を選んだ方のみ入力して下さい。
第二希望	↑ご希望の寮名をご入力下さい＞例：ドミトリー共立	（個室/食事込） （個室/食事別） ↑食事込・別が選択可能な学生寮を選んだ方のみ入力して下さい。
寮費納入 方法	月払い 半年払い 年払い
契約年数	年
上記の寮が満室の場合、他の寮の 紹介は	受ける 受けない